Características de la limitación de terapia de soporte vital en pacientes fallecidos en unidades de medicina intensiva
Resumen
Introducción: la limitación de terapias de soporte vital (LTSV) es una práctica habitual y éticamente aceptada. La misma se enmarca en el concepto de adecuación del esfuerzo terapéutico.
Objetivo: determinar la frecuencia, las directivas de implementación y los factores asociados a LSTV en los pacientes fallecidos en unidades de cuidados intensivos (UCI). Conocer la frecuencia y características del registro de este proceso en la historia clínica.
Diseño: estudio observacional multicéntrico de corte transversal.
Ámbito: se analizaron las historias clínicas de ocho UCI polivalentes públicas y privadas de Uruguay.
Pacientes: se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años fallecidos en un período de seis meses consecutivos en el año 2011.
Intervenciones: análisis de las características de los pacientes mediante revisión de historias clínicas.
Resultados: analizamos 210 pacientes fallecidos. Se identificó LSTV en 63 (30%). El 75% de las decisiones consistió en la retirada de medidas terapéuticas. Los factores independientemente asociados a LTSV fueron: mayor edad (OR 1,04 (IC 95% 1,01-1,07), p = 0,001), mayor estadía en UCI (OR 1,06 (IC 95% 1,02 - 1,11), p = 0,001) y limitación para las actividades de la vida diaria (OR 4,65 (IC 95% 1,1-19,6), p=0,035). El 70% de las directivas LTSV fueron registradas en la historia clínica. Los soportes vitales más frecuentemente retirados fueron: nutrición parenteral (100%), vasopresores (79%), nutrición enteral (64%) y antimicrobianos (52%). La asistencia ventilatoria mecánica invasiva se retiró en el 33% de los casos.
Conclusiones: un tercio de los pacientes fallece con LTSV. Este tipo de decisiones se asocian a mala calidad de vida previa, mayor edad y mayor estadía en UCI. Un tercio de las decisiones de LTSV no son registradas.
Citas
(1) Walling AM, Asch SM, Lorenz KA, Roth CP, Barry T, Kahn KL, et al. The quality of care provided to hospitalized patients at the end of life. Arch Intern Med 2010; 170: 1057-63.
(2) Fumis RR, Deheinzelin D. Respiratory support withdrawal in intensive care units: families, physicians and nurses views on two hypothetical clinical scenarios. Crit Care 2010; 14(6):R235.
(3) Rapin M, Le Gall JR. Palliative comfort therapy in critically ill patients. Bull Acad Nat Med 1979; 163:566-71.
(4) Rapin M, Le Gall JR, Raphaël JC. Limitations of resuscitation. Acquis Med Recent 1981; 198:7-17.
(5) Smedira NG, Evans BH, Grais LS, Cohen NH, Lo B, Cooke M, et al. Withholding and withdrawal of life support from the critically ill. N Eng J Med 1990; 322:309-15.
(6) Bandrauk N, Downar J, Paunovic B. Withholding and withdrawing life- sustaining treatment: The Canadian Critical Care Society position paper. Can J Anaesth 2018; 65(1):105-22.
(7) Yaguchi A, Truog RD, Curtis R, Luce JM, Levy MM, Mélot C, et al. International differences in end-of-life attitudes in the intensive care unit. Arch Intern Med 2005; 165:1970-5.
(8) Cuttini M, Nadai M, Kaminski M, Hansen G, de Leeuw R, Lenoir S, et al. Endof-life decisions in neonatal intensive care: physicians' self reported practices in seven European countries. EURONIC Study Group. Lancet 2000; 355:2112-8.
(9) Sprung CL, Eidelman LA. Worldwide similarities and differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med 1996; 22:1003-5.
(10) Lobo SM, Simoni FHB, Jakob SM, Estella A, Vadi S, Bluethgen A, et al. Decision-making on withholding or withdrawing life-support in the ICU: a worldwide perspective. Chest 2017; 152:321-9.
(11) Devictor DJ, Tissieres P, Gillis J, Robert Truog R. Intercontinental differences in end-of-life attitudes in the pediatric intensive care unit: results of a worldwide survey. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:560-6.
(12) Piva J, Lago P, Othero J, Garcia PC, Fiori R, Fiori H, et al. Evaluating end of life practices in ten Brazilian paediatric and adult intensive care units. J Med Ethics 2010; 36:344-8.
(13) Moritz RD, Deicas A, Capalbo M, Forte DN, Kretzer LP, Lago P, et al. II Forum of the "End of Life Study Group of the Southern Cone of America": palliative care definitions, recommendations and integrated actions for intensive care and pediatric intensive care units. Rev Bras Ter Intensiva 2011; 23:24-9.
(14) Azoulay E, Metnitz B, Sprung CL, Timsit JF, Lemaire F, Bauer P, et al. End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009; 35:623-30.
(15) Sprung CL, Carmel S, Sjokvist P, Baras M, Cohen SL, Maia P, et al. Attitudes of European physicians, nurses, patients, and families regarding end-of-life decisions: the ETHICATT study. Intensive Care Med 2007; 33:104-10.
(16) Blazquez V, Rodríguez A, Sandiumenge A, Oliver E, Cancio B, Ibanez M, et al. Factors related to limitation of life support within 48 h of intensive care unit admission: a multicenter study. Med Intensiva 2018 May 7. doi: 10.1016/j.medin.2018.03.010.
(17) Wynn A, Wise M, Wright MJ, Rafaat A, Wang YZ, Steeb G, et al. Accuracy of administrative and trauma registry databases. J Trauma 2001; 51:464-8.
(18) Spronk PE, Kuiper AV, Rommes JH, Korevaar JC, Schultz MJ. The practice of and documentation on withholding and withdrawing life support: a retrospective study in two Dutch intensive care units. Anesth Analg 2009; 109:841-6.
(19) Mani RK, Mandal AK, Bal S, Javeri Y, Kumar R, Nama DK, et al. End-of-life decisions in an Indian intensive care unit. Intensive Care Med 2009; 35:1713-9.
(20) Long AC, Muni S, Treece PD, Engelberg RA, Nielsen EL, Fitzpatrick AL, et al. Time to death after terminal withdrawal of mechanical ventilation: specific respiratory and physiologic parameters may inform physician predictions. J Palliat Med 2015; 18:1040-7.
(21) Gerstel E, Engelberg RA, Koepsell T, Curtis JR. Duration of withdrawal of life support in the intensive care unit and association with family satisfaction. Am J Respir Crit Care 2008; 178:798-804.
