Implementación de un sistema de hemovigilancia en el Hospital de Clínicas de Uruguay
Resumen
Introducción: la hemovigilancia es una herramienta para mejorar la calidad de la transfusión sanguínea, centrándose principalmente en la seguridad del paciente.
Objetivo: identificar y conocer las características y la frecuencia de las reacciones adversas a la transfusión y desarrollar un sistema de hemovigilancia aplicable en nuestro hospital.
Material y método: se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo, realizándose el seguimiento de todos los pacientes transfundidos con hemocomponentes en un Hospital Universitario durante 12 meses en un período de dos años (2014-2015). Se registraron las reacciones adversas a la transfusión, los incidentes y los casi incidentes.
Resultados: se registraron en total 58 reacciones adversas a la transfusión, correspondiendo a una tasa de 8,3‰ hemocomponentes transfundidos.
Conclusiones: el análisis detallado de las reacciones adversas reveló posibilidades de mejoramiento de los procedimientos y permitió la implementación de medidas correctivas y preventivas. El sistema de hemovigilancia utilizado es simple en su estructura y fácilmente aplicable.
Citas
(1) Leach Bennett J, Blajchman MA, Delage G, Fearon M, Devine D. Proceedings of a consensus conference: risk-based decision making for blood safety. Transfus Med Rev 2011; 25(4):267-92.
(2) Stein J, Besley J, Brook C, Hamill M, Klein E, Krewski D, et al. Risk-based decision-making for blood safety: preliminary report of a consensus conference. Vox Sang 2011; 101(4):277-81.
(3) Dzik WH. Emily Cooley Lecture 2002: transfusion safety in the hospital. Transfusion 2003; 43(9):1190-9.
(4) de Vries RR, Faber JC, Strengers PF; Board of the International Haemovigilance Network. Haemovigilance: an effective tool for improving transfusion practice. Vox Sang 2011; 100(1):60-7.
(5) Muñiz-Díaz E, León G, Torres O. Manual iberoamericano de hemovigilancia. Barcelona: Texto y Color 65, 2015.
(6) 6. Wiersum-Osselton JC, Wood E, Bolton-Maggs PHB, Schipperus MR. Definitions in haemovigilance: guiding principles and current state of development of international reference definitions. ISBT Sci Ser 2014; 9(1):91-7.
(7) Wood EM, Stevenson L, Bielby L, Wiersum-Osselton JC. Haemovigilance: concepts and frameworks. ISBT Sci Ser 2014; 9(1):86-90.
(8) Noel L, Debeir J, Cosson A. The French haemovigilance system. Vox Sang 1998; 74(Suppl 2):441-5.
(9) Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Ministerio de relaciones Exteriores. Decreto Nº 385/000 Mercosur. Reglamento Técnico de Medicina Transfusional. Montevideo, 26 de diciembre de 2000.
(10) Uruguay. Presidencia de la República. Decreto Nº 194/986. Creación de la Comisión Permanente para el estudio de reacciones adversas por transfusiones. Montevideo, 8 de abril de 1986.
(11) Faber JC. Haemovigilance: definition and overwied of current hemovigilance systems. Transfus AlternTransfus Med 2003; 5(1):237-45.
(12) Stainsby D. Hemovigilance: not just a register. The impact of transfusion safety iniciative in UK. ISBT Sci Ser. 2007; 2(1):189-93.
(13) International Society of Blood Transfusion. Working party on haemovigilance: proposed standar definitions for surveillance of non infectious adverse transfusion reactions 2013. Amsterdam: IHN, 2013. Disponible en: http://www.isbtweb.org/fileadmin/user_upload/Proposed_definitions_2011_surveillance_non_infectious_adverse_reactions_haemovigilance_incl_TRALI_correction_2013.pdf. Consulta: 16 agosto 2015.
(14) Koh MBC, Alcantara R. Transfusion errors and management. ISBT Sci Ser 2009; 4(2):216-20.
(15) Callum JL, Kaplan HS, Merkley LL, Pinkerton PH, Rabin Fastman B, Romans RA, et al. Reporting of near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion 2001; 41(10):1204-11.
(16) Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología. Manual técnico: traducción al español de la 17a edición de la American Association of Blood Banks. 17 ed. Buenos Aires: AAHI, 2012.
(17) Bolton-Maggs PH, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety. Br J Haematol 2013; 163(3):303-14.
(18) Sousa Neto A Lemos de, Barbosa MH. Incidentes transfusionais imediatos: revisão integrativa da literatura. Acta Paul Enferm 2012; 25(1):146-50.
(19) Chung KW, Harvey A, Basavaraju SV, Kuehnert MJ. How is national recipient hemovigilance conducted in the United States? Transfusion 2015; 55(4):703-7.
(20) Reesink HW, Panzer S, Gonzalez CA, Lena N, Muntaabski P, Gimbatti S, et al. Haemovigilance for the optimal use of blood products in the hospital. Vox Sang 2010; 99(3):278-93.
